Anorexia Nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno de alimentación que afecta preferentemente a adolescentes y mujeres jóvenes, que se caracteriza por una pérdida de peso muy acusada, voluntaria, produciendo alteraciones orgánicas y donde encontramos alteraciones psicológicas como la distorsión de la autoimagen corporal y el miedo obsesivo a la obesidad a pesar de encontrarse en su peso normal.
Este trastorno de la alimentación es el que en el momento actual preocupa en mayor medida a nuestra sociedad a causa de un aumento real de su frecuencia, por la imposición de nuestra cultura de determinados patrones de tipo estético en relación con la silueta femenina, asociando la delgadez con la belleza y la felicidad, encontrándonos con múltiples consultas relacionadas con ella.
¿Quién es más susceptible de padecer anorexia nerviosa?
Nos enfrentamos a una enfermedad que en los últimos años ha ido aumentando su incidencia, constituyendo un problema de salud pública que afecta a adolescentes y adultos jóvenes que oscila entre un 0,5 %-1%5. Existe un predominio claro en mujeres con una relación 10:1, aunque recientemente se están comunicando casos en varones. Esta diferencia la podemos explicar socioculturalmente por una mayor presión sobre la mujer para conseguir la deseada delgadez y perfección corporal, y biológicamente por una mayor vulnerabilidad hipotalámica en la mujer por la compleja regulación hormonal en la pubertad.
Se ha de tener presente que aparece en jóvenes adolescentes, poco después de la menarquia.
¿Ante qué circunstancias se debe estar alerta, por la posibilidad de desencadenar o predisponer una anorexia nerviosa?
Intervienen múltiples factores causales que tenemos que tener presentes para poder detectar la población de riesgo.
Factores de predisposición individual: normalmente son jóvenes hiperresponsables, rígidas y perfeccionistas, con una necesidad continua de aprobación, conformistas, inestabilidad emocional, introvertidas y frecuentemente se ha observado conductas obsesivo compulsivas, depresión y ansiedad, con pérdida del sentido de autonomía y autoestima.3
Entre los factores de riesgo biológico se debe tener presente la predisposición genética (aumento de los trastornos alimentarios en familias de pacientes anoréxicas)
Los factores familiares también influyen, pudiendo encontrar a madres intrusivas y dominantes y a unos padres pasivos e ineficaces. En cuanto a la dinámica familiar, existirá una realización personal dirigida, sobreprotección, escaso apoyo, excesivo interés por el alimento, la dieta, el peso y la apariencia o aptitud física.3
Dentro de los factores culturales encontramos los relacionados con el modelo de belleza que se ha impuesto en nuestra sociedad influyendo en los hábitos alimentarios a través de publicidad, juguetes... En otras ocasiones, puede ser por promoción de actividades deportivas como gimnasia rítmica o ballet donde su entrenamiento incluye una dieta estricta2.
Los factores precipitantes que se pueden encontrar, son los cambios corporales habituales en la pubertad (sobre todo el aumento rápido de peso), las críticas respecto a la imagen física, una obesidad previa, depresión, experiencias traumáticas o desagradables.
Se tiene que saber que nos enfrentamos a una enfermedad preferentemente de adolescentes femeninas, que se manifiesta por negación a comer, delgadez extrema, amenorrea, nerviosismo, bradicardia, hirsutismo, estreñimiento y abdominalgias.
La mayoría no reconocen que tengan un trastorno alimentario y las consultas son causadas por la amenorrea, por la demanda de dietas o por trastornos orgánicos secundarios, cuándo ya su pérdida de peso se hace visible.
Hay que valorar un diagnóstico de sospecha, ante todo paciente prepúber o adolescente especialmente del sexo femenino que presente:
Excesiva preocupación por la apariencia externa.
Negación de importantes pérdidas de peso.
Realización de dieta hipocalórica en ausencia de sobrepeso.
Distorsión de la imagen corporal.
Aumento de la actividad diaria.
Preocupación excesiva por la alimentación.
Disminución de la ingesta alimentaria.
Aislamiento del medio externo.
Disminución del rendimiento, intolerancia al frío, amenorrea, depresión.
¿Cómo hay que actuar ante un diagnóstico de sospecha de anorexia nerviosa?
Hay que realizar una buena historia clínica y un diagnóstico precoz de los hábitos alimentarios anómalos que se desarrollan durante el proceso anorexígeno:
Rechazo selectivo de algunos alimentos.
Manipulación de los alimentos (esconderlos, lavarlos, desmenuzarlos, retirar grasas y encontrar gran cantidad de desperdicios).
Desarrollo de actitudes obsesivo-compulsivas respecto a comida o bebida (rituales, potomanía).
Aislamiento durante las comidas o permanecer de pie o en movimiento.
Prolongación exagerada del tiempo de comida.
Alteración de los horarios de comida y sueño (insomnio).
Interés excesivo por los temas culinarios.
Excesiva atención hacia la ingesta del resto de la familia intentando, que ésta sea abundante.
En casi todos los casos son los familiares o las amistades íntimas las que confirman la historia e incluso las que consultan.
El diagnóstico no resulta difícil en los casos avanzados. Actualmente los criterios diagnósticos son:
Rechazo a mantener el peso corporal superior o igual al valor mínimo normal considerando su edad o talla (pérdida de peso por debajo del 85% del esperado) o una pérdida significativa del peso calculando el índice de masa corporal o de Quetelet menor de 17,5 (calculándose con peso(Kg)/altura(m2)), originado por el propio enfermo a través de una dieta estricta, seleccionando alimentos y restringiendo calorías.
Un miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal, pudiendo presentar conductas de provocación del vómito, ejercicio excesivo, uso o abuso de laxantes y fármacos anorexígenos o diuréticos (si observamos atracones estaremos ante una anorexia nerviosa de tipo compulsivo).
Presencia de alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
En las mujeres postpuberales la presencia de amenorrea, considerándola como tal a partir de la falta de tres ciclos consecutivos o presente sólo con tratamiento hormonal. Cuando el inicio es previo a la pubertad se detienen sus manifestaciones (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; mientras que en los varones persisten los genitales infantiles)
Si no se cumple alguno de los criterios diagnósticos hemos de plantearnos la posibilidad de estar ante un trastorno de la alimentación no específico, o si no existe un trastorno de restricción voluntaria de la ingesta descartar una patología psiquiátrica como pueden ser los trastornos afectivos o de ansiedad.
¿Qué actitud se tomará una vez llegado al diagnóstico de anorexia nerviosa?
Es necesario realizar una valoración nutricional y unas pruebas complementarias, para ver la repercusión orgánica de la enfermedad, donde tendremos que evaluar:
Historia dietética, basándonos en la ingesta energética y de principios inmediatos, en las preferencias alimentarias y en el perfil alimentario familiar. También es necesario evaluar los posibles signos de depresión o trastornos obsesivos compulsivos.
Alteraciones de los parámetros antropométricos que miden peso, talla, masa grasa, masa muscular, encontrándose un índice de masa corporal bajo, un índice peso / talla muy bajo, un déficit muy importante del pliegue tricipital y de la circunferencia del brazo.
Aunque ninguna prueba de laboratorio por sí misma tiene valor para el diagnóstico de anorexia nerviosa, las manifestaciones de esta enfermedad suelen acompañarse de alteraciones analíticas, por lo que se realizará:
Hemograma, bioquímica, albúmina y proteínas totales, transferrina, colesterol total, LH y FSH, T3 y T4, carotenos y vitamina A.
Pudiendo encontrar:
Anemia, disminución del complemento, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia a expensas de LDL colesterol, disminución de T3 con T4 normal, hipercarotinemia, disminución de glucosa, hipocaliemia, FSH y LH bajas, amilasa elevada.
Toma de tensión arterial, un ECG y una radiografía de tórax porque en el ámbito cardíaco nos podemos encontrar con:
Hipotensión y bradicardia; prolapso mitral; disminución de la silueta cardíaca, del ventrículo izquierdo y del índice cardíaco; inversión de la onda T.
Tomar la temperatura por la posibilidad de hipotermia
Una vez se esté seguro del diagnóstico y tras una valoración del estado actual de la enfermedad, iniciaremos el tratamiento correspondiente (ver capítulo correspondiente).
BIBLIOGRAFÍA:
1. - Lambruschini N. Manejo nutricional y dietético en los trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa y bulimia, Pediátrika 1999; Supl.1: 79-85.
2.-Toro J, Salamero M, Martínez E. Assessment of sociocultural influences on the aesthetic body shape model in anorexia nevosa. Acta Psyquiat 1994; 89:147-151.
3. - Molina JA. Trastornos del comportamiento alimentario en la adolescencia. An Esp Pediatr 1997 Jun; Spec No 2:146-147.
4.- Grigg M, Bowman J, Redman S. Disorder eating and unhealty weigth reduction practices among adolescent females. Preventive Medicine 1996; 25:748-756.
5. - Gual P. Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, Medicine 1999; 7(109): 5092-5098.
6. - Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia nerviosa. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta psiquiátrica clínica. (8ª ed.) Ed. médica Panamericana Williams & Wilkins, Madrid, 1999: 816-824.
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