Desinstitucionalización y situación actual de las Unidades de Larga Estancia
Autor: Dr. Juan de Dios Molina Martín.
Coordinador Unidad de Hospitalización Breve. Hospital R. Lafora. Madrid
En la última mitad del siglo XX, el Hospital Psiquiátrico tradicional ha sido criticado como generador de parte de cronicidad en la enfermedad mental, especialmente cuando presenta diversas malfunciones:
· La institución absorbe parte del tiempo e interés de sus miembros proporcionándoles un mundo propio, lo que supone un deterioro de los usos normativos de convivencia básicos y de la capacidad de tomar decisiones.
· Obstaculiza la interacción social con el exterior, especialmente en instituciones cerradas y alejadas de núcleos urbanos.
· No procura separaciones entre los ámbitos fundamentales de la vida: dormir, trabajar y recrearse.
· Separa radicalmente el mundo de los pacientes del mundo del personal tratante.
· Debilita progresivamente los lazos del paciente con su familia o red social natural.
· Supone una deprivación estimular que deteriora el proceso de comunicación
Parcialmente debido a las anteriores críticas, en las últimas tres décadas se ha producido un proceso de desinstitucionalización, cambiando el énfasis de la atención psiquiátrica desde el hospital a la comunidad, y produciendo una progresiva disminución de camas psiquiátricas.
En España, el proceso de disminución del número de camas en los hospitales psiquiátricos sigue las pautas de otros países de nuestro ámbito, pero con un retraso aproximado de 10 años. En 1973 existían 43.000 camas en los hospitales psiquiátricos españoles (126 camas por 100.000 habitantes), mientras que en 1994 se habían reuducido a 12.020 camas en unidades de media y larga estancia (31 camas por 100.000 habitantes), aunque con grandes diferencias interterritoriales (García, 1999).
El desarrollo de los procesos de reforma psiquiátrica ha transformado la atención y la situación de la población englobada bajo el término “enfermos mentales crónicos”. Se ha pasado así, de un modelo institucionalizador a un modelo comunitario que persigue la atención integral de estas personas en su propio entorno social.
La situación de las unidades de larga estancia en nuestro país presenta una gran variabilidad. Esta se desprende de factores que abarcan desde la denominación, que ya deja entrever la filosofía de quienes las diseñaron (unidades, pabellones…), hasta el emplazamiento, el número de plazas y, sobre todo, sus posibilidades de integración en la red de dispositivos locales bien como elementos de estabilización y rehabilitación, bien con funciones más residenciales o de custodia. En Andalucía, la desaparición de la red de servicios de salud mental del hospital psiquiátrico es una realidad desde el pasado año 2000. En Asturias, el proceso de cierre está muy avanzado. Lógicamente en ambas autonomías se han creado nuevos dispositivos para atender la necesidad de hospitalización prolongada: las denominadas Comunidades Terapéuticas (Maestro y Jiménez, 2002).
La Comunidad de Madrid, en la actualidad cuenta con más de 3.220 plazas destinadas al tratamiento psiquiátrico. La Consejería de Sanidad confía 534 dentro del mismo contrato, al concierto con dos hospitales situados en el pueblo de Ciempozuelos: 220 plazas de larga estancia y 30 de media estancia al Complejo Asistencial Benito Menni y 254 de larga estancia y 30 de media estancia al de San Juan de Dios.
La Comunidad de Madrid desde 1988 está desarrollando el programa de servicios sociales alternativos a la institucionalización psiquiátrica, (PSSAIP) dependiente actualmente de la consejería de Servicios Sociales, trabajando de un modo complementario y coordinado con la red de servicios sanitarios de salud mental ( regulado en el Decreto 122/1997 de 2 de Octubre).
Un componente clave para completar este sistema de atención lo constituyen los servicios residenciales comunitarios quedando definidos en el PSSAIP como mini-residencias, pisos supervisados y pensiones concertadas.
Sin embargo, esta reducción de camas y el desarrollo de dispositivos alternativos no suponen la desaparición de los pacientes con trastornos severos y persistentes, difíciles de manejar en la comunidad, designados con la denominación de pacientes “difíciles de ubicar”, que a su vez incluye (aunque no de manera exacta) a dos grupos diferentes de pacientes:
a) Un grupo llamado “remanente manicomial” o “hard-core”, o aquellas personas que permanecen en los hospitales psiquiátricos hasta el final en los procesos de desinstitucioanlización, debido a las dificultades que plantea su reinserción en dispositivos comunitarios o residenciales. Según su diagnóstico principal, se distinguen: un grupo con síndromes orgánicos cerebrales; un grupo con esquizofrenia; un grupo con problemas de conducta asociados a trastornos de personalidad y drogodependencias; y un grupo con deterioro psíquico de origen orgánico asociado a problemas de control de impulsos (epilepsia y retraso mental, especialmente). (Desviat y cols, 1986)
b) Por otro lado, la denominación “nuevos pacientes de larga estancia” (Bigellow, 1988) designa a aquellos pacientes jóvenes, con hospitalizaciones entre 1 y 5 años, generalmente con esquizofrenia, déficits considerables en funcionamiento, con tendencia a la agresividad física y rechazo del tratamiento, siendo el colectivo actualmente que supone el mayor objetivo y reto de los programas de asistencia intensiva.
Es en estos pacientes “difíciles de ubicar”, donde se produce el debate sobre que dipositivos o redes son los mas adecuados o que características los hacen más accesibles a la rehabilitación, existiendo actualmente varias líneas consolidadas de resultados (Maestro y Jiménez 2002):
· Parece que la dificultad en la reintegración comunitaria está mas en relación con los trastornos de conducta que con los déficits funcionales o diagnósticos.
· La desinstitucionalización precisa de una red de recursos comunitarios adecuados y accesibles pues allí donde esto no se da, una parte de enfermos graves termina en la calle, ingresando en cárceles o en situaciones inaceptables.
· Diferentes autores defienden la permanencia de hospitales psiquiátricos para atender a un reducido número de pacientes muy graves, aprovechando su potencial terapeutico: intervenciones intensas, elevada ratio de personal con alta cualificación e intervenciones individualizadas.
Existen en países de nuestro entorno dispositivos que reúnen las características anteriores junto con las ventajas de alojamiento comunitario: dimensiones reducidas, entorno doméstico y apertura al exterior, y que parecen efectivas en el tratamiento y reinserción de un grupo importante de pacientes difíciles. Entre estos dispositivos se encuentran los pisos de transición o externalización y las “residencia-hospitales”. En cualquier caso, una política explícita, un espacio sociosanitario único y la existencia de un ratio de profesionales adecuado es en última instancia lo que parece permitir la desinstiucionalización progresiva en los pacientes en los que esto es posible.