Esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica con gran prevalencia, estimada en el 1%, y con una incidencia de 1 por diez mil habitantes/año. Se calcula que alrededor de un 3.1% de la población atendida en las consultas de Atención Primaria presentan el diagnóstico de esquizofrenia, siendo además pacientes hiperfrecuentadores y que consumen un alto número de recursos. Por todo ello el médico de Atención Primaria debe estar preparado para identificar a estos pacientes.
La prevalencia en hombres y mujeres es similar, aunque presenta un mejor pronóstico en estas últimas. La edad de aparición típica se sitúa entre los 15 y los 25 años para los hombres y entre los 25 y 35 para las mujeres, siendo infrecuente, en ambos, su presentación por encima de los 40 años o por debajo de los 10. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes solteros y con nivel sociocultural bajo.
La presentación clínica de la enfermedad puede ser variada, desde brotes muy agudos que evolucionan en horas o días a cuadros más larvados que hacen más complicada su identificación. Se habla de Personalidades premórbidas, que es interesante conocer, ya que aunque la esquizofrenia se puede desarrollar en cualquier persona, son los pacientes con esta personalidad los que tienen más posibilidades de desarrollarla. Suelen ser sujetos con un alto grado de aislamiento social y emocional, tienen habitualmente escasas relaciones de amistad y confidencialidad y carecen casi por completo de habilidades sociales. Suelen mostrar preferencia por actividades solitarias y conductas excéntricas, se refugian con frecuencias en la fantasía y suelen evitar la competitividad. Tiene un nivel de socialización en la infancia menor que niños de su misma edad y es habitual la timidez y la hipersensibilidad. Los adolescentes carecen de citas intimas y evitan los deportes de equipo. Generalmente disfrutan viendo películas de vídeo y televisión o escuchando música. Algunos adolescentes, como cuadro prodrómico, pueden presentar un cuadro obsesivo compulsivo.
Para identificar un brote esquizofrénico, en un paciente ya diagnosticado o como primer brote, se debe saber que la presentación puede ser aguda o insidiosa. La presentación aguda generalmente aparece tras un fenómeno estresante, fracaso escolar, crisis de pareja, factores ambientales estresantes…, y en pocos días aparece un cuadro muy florido con delirios, alucinaciones, síntomas de agitación y en ocasiones conductas agresivas en relación con la sintomatología psicótica. En otras ocasiones en el cuadro predominan síntomas negativos como la perplejidad y la angustia, el mutismo y vivencias de cambio personal y del entorno. Cuando la presentación es insidiosa, el adolescente que hasta el momento había llevado un ritmo escolar normal con una conducta sin problemas, poco a poco comienza a volverse introvertido, a interesarse por temas exotéricos, religiosos, filosóficos o psicológicos que le llevan poco a poco a abandonar sus estudios y sus relaciones sociales. Pierde iniciativa y vivacidad, deja de preocuparse por planes de futuro, aumenta el número de horas que pasa aislado en su habitación y puede mostrar un mayor interés por el consumo de sustancias tóxicas. En otras ocasiones puede comenzar como forma de quejas somáticas, cefaleas, dolores de espalda, algias musculares cansancio, alteraciones digestivas inespecíficas, … siendo diagnosticados en muchas ocasiones de simulador o trastorno por somatización. Estos cambios de conducta generalmente progresan hasta llegar a las manifestaciones floridas de la esquizofrenia que hacen más evidente su diagnóstico.
Aunque no existen síntomas patognomónicos de esquizofrenia, como hasta hace un tiempo se creía, ya que cualquier alteración se puede dar en cualquier patología psiquiátrica, los más característicos son:
Apariencia: El paciente esquizofrénico generalmente deja de cuidarse, muestra una apariencia descuidada, con vestimentas estrafalarias o más arropado de lo que seria propio a la temperatura ambiental. Su comportamiento en la consulta puede ir desde la agitación y la agresividad, hasta el mutismo o incluso la catatonia en algunas formas de esquizofrenia. En otras ocasiones el paciente puede acudir obsesivamente arreglado. Otros trastornos que se pueden encontrar son el manierismo, estereotipias, tics o ecopraxia.
Trastornos sensoroperceptivos: Estos trastornos son los que han caracterizado siempre esta enfermedad aun pudiendo presentarse en otras patologías psiquiátricas o médicas.
Las alucinaciones auditivas es uno de los síntomas más frecuentes caracterizadas por reconocerlas el paciente característicamente como voces que suelen ser amenazantes, obscenas, acusatorias, insultantes, referenciales, … pueden ser únicas o múltiples, masculinas femeninas y pueden hablar entre ellas. En ocasiones el paciente las refiere como incongruentes o ininteligibles.
Las alucinaciones visuales, olfatorias, gustativas o táctiles aunque pueden ocurrir, generalmente asociadas a auditivas, son raras y siempre nos obligan a descartar causa orgánica o consumo de sustancias.
Trastornos del pensamiento: Son los síntomas fundamentales de la esquizofrenia. El trastorno está tanto en el contenido como en el curso. Los trastornos del contenido reflejan las ideas del paciente, sus creencias y su interpretación de los estímulos, el ejemplo más claro son los delirios, que pueden ser de referencia (“los de la televisión hablan de mí”, “la radio emite mensajes especiales para mí”, …), también son frecuentes los delirios de persecución, grandeza, religiosos, sexuales, hipocondríacos o somáticos. Las ideas delirantes con mayor significación diagnóstica son la difusión del pensamiento (sus pensamientos son conocidos por otros), robo del pensamiento, inserción del pensamiento y las ideas de control.
La forma del pensamiento también se encuentra alterada pudiendo comprobarse, tanto en la oral como en la escrita, pérdida de asociaciones, descarrilamiento, incoherencia, tangencialidad, la circunstancialidad, los neologismos, la ecolalia, la verbigeración, la ensalada de palabras y el mutismo.
El proceso del pensamiento tiene que ver con la forma en que se formulan las ideas. El paciente suele presentar fuga de ideas, bloqueo del pensamiento, poca capacidad para las ideas abstractas, perserveración, sobreinclusión y circunstancialidad.
Humor y afectividad: Son pacientes con respuestas emocionales restringidas, por lo que suelen mostrarse apáticos e indiferentes, con la expresión facial inmodificable, disminución de los movimientos espontáneos, anhedonia, pobreza de gestos y de contacto visual. El paciente se puede encontrar desde deprimido a eufórico siendo característica la respuesta emocional inadecuada, la existencia de una discordancia en su expresión afectiva con el entorno, y las respuestas emocionales extravagantes con exaltación, éxtasis religioso, terror por la desintegración personal o del universo. Además, son pacientes con una hipersensibilidad emocional especialmente ante conductas de rechazo o mínimamente agresivas por parte de los demás.
Alteraciones motoras: Desde la agitación al retraimiento, adopción de posturas forzadas o raras y en ocasiones estados de catatonia. También es típico la presencia de muecas y posturas rituales.
Sensorio y cognición: Los pacientes esquizofrénicos suelen estar orientados en tiempo, espacio y persona y su pérdida debe orientar hacia una lesión neurológica cerebral. La memoria suele estar conservada aunque en el mayor número de caso resulta imposible explorarla por la falta de concentración del paciente.
Todos estos síntomas hace tiempo que se agruparon y clasificaron en síntomas negativos y positivos.
Los positivos son:
Las alucinaciones y los delirios,
Las conductas extrañas (social y sexual, agresividad y agitación, alteraciones del vestido y la apariencia).
Los síntomas negativos son:
El aplanamiento o embotamiento afectivo,
La pobreza de lenguaje o del contenido del discurso,
Bloqueos,
Escaso auto cuidado,
Pérdida de motivación y de la atención,
Anhedonia y,
Retraimiento social.
Bibliografía:
1. - Kaplan HI, Sadock BJ. Esquizofrenia. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta psiquiátrica clínica. (8ª ed.) Ed. médica Panamericana Williams & Wilkins, Madrid, 1999: 520-552.
2. - Mortensen PB, Pedersen CB, Westergaard T, et al. Effects of family history and place and season of birth on the risk of schizophrenia [see comments]. N Engl J Med 1999;340(8):603-8.
3. - McGuffin P, Gottesman, II. Risk factors for schizophrenia [letter; comment]. N Engl J Med 1999;341(5):370-1; discussion 372.
4. - Esquizofrenia y trastornos relacionados. En : Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Ed. Grupo Aula Médica S.A., 1998: 210-223.
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