Fobia Social
Se define como el miedo al contacto social. Situaciones sociales o actuaciones en público ocasionan reacciones de ansiedad inmediata con lo que llegan a temer y evitar aquellas situaciones en las que se sentirían requeridos a actuar en presencia de otra gente. El individuo reconoce que este temor es exagerado pero escapa de su control voluntario.
Es un proceso que suele comenzar en la infancia haciéndose progresivamente más intenso. Existen personas con una predisposición a padecerla. En la mayoría de los casos se encuentra un trastorno de personalidad evitativa. Entre las características comúnmente asociadas a la fobia social cabe citar la hipersusceptibilidad a la crítica, la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad.
La comorbilidad psiquiátrica en la fobia social, al contrario que en la fobia específica, es muy elevada. Se calcula que hasta un tercio de los pacientes tiene un trastorno depresivo mayor. La fobia social puede asociarse a varios trastornos de ansiedad como el trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia y trastorno obsesivo-compulsivo. Tienen más tendencia a padecer trastornos relacionados con sustancias y trastorno de somatización.
Se usa la especificación Fobia social generalizada cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales. Suelen temer tanto actuar en público como a situaciones sociales interactivas, en pequeños grupos o en pareja. Son los casos más graves ya que presentan más deficiencias en sus habilidades sociales y padecen un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales.
¿En qué consiste una fobia social?
Los síntomas de forma característica no aparecen cuando la persona realiza estas actividades en solitario y suelen temer que su sintomatología pueda ser reconocida por las personas que le rodean. Los temores más frecuentes1 se encuentran recogidos en la tabla.
TABLA : TEMORES EN LA FOBIA SOCIAL.
TEMORES FRECUENTES EN LA FOBIA SOCIAL
· Temen temblar cuando tienen que escribir o firmar. Hay que descartar enfermedades orgánicas como el temblor esencial o el calambre del escribiente.
· Comer en público puede ser una acción insoportable tendiendo a buscar mesas o lugares apartados. Temen con frecuencia que se les forme un nudo en la garganta y no puedan tragar mientras comen.
· Temor a ruborizarse, sudar o parecer ridículos cuando se ponen enfrente de otros pasajeros en el autobús, tren o pasan por lugares rodeados de otras personas.
· Temen tartamudear, quedarse en blanco, que se les seque la boca cuando van a hablar en público o hacer el ridículo.
· Acostumbran a temer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exámenes o las entrevistas de trabajo. Los individuos con fobia social suelen obtener malos resultados en la escuela (debido a la ansiedad que les producen los exámenes y la evitación de la participación oral en clase) y mala relación laboral dado que la evaluación por sus superiores es insoportable.
Los síntomas de ansiedad son predominantemente físicos sobre todo sudación, sequedad de boca y rubor facial (frente a las palpitaciones y el dolor torácico en la crisis de angustia). Las crisis de angustia completas de tipo situacional no son frecuentes, aunque pueden desencadenarse en casos graves ante situaciones especialmente estresantes.
En realidad cualquier actividad, por sencilla y rutinaria que sea, puede convertirse en un auténtico suplicio. Pedir la cuenta en un restaurante, ponerse un abrigo o pagar en un supermercado pueden provocar una ansiedad insoportable. En los casos más serios estos individuos pueden ser despedidos del trabajo, expulsados de la escuela y llegar a tener una vida social excesivamente limitada. La posibilidad de mantener amigos o una relación de pareja es mucho más difícil en estos pacientes.
¿Con qué entidades es preciso hacer el diagnóstico diferencial?
Timidez normal: La timidez en reuniones sociales donde participan personas que no pertenecen al ámbito familiar o la ansiedad por actuar en público no deben calificarse como fobia social a no ser que causen deterioro importante de las actividades del individuo o un malestar clínico significativo.
En los niños es muy frecuente la ansiedad ante acontecimientos sociales, sobre todo si se dan fuera del marco familiar.
Agorafobia con o sin trastorno de angustia: En la fobia social pueden aparecer crisis de angustia pero siempre con una situación social determinada (por ejemplo el individuo que sólo tiene crisis de angustia cuando ha de pronunciar un discurso). En el trastorno de angustia el miedo a que los demás presencien una crisis de angustia puede motivar la aparición de comportamientos de evitación social, pero serán crisis inesperadas y no siempre relacionadas con el contexto de las situaciones sociales.
En la agorafobia sin historia de trastorno de angustia los temores suelen hacer referencia a un conjunto determinado de situaciones en las que puede o no darse la posibilidad de ser observado y analizado por los demás.
Los individuos con agorafobia prefieren claramente estar acompañados por alguien cuando se enfrentan a la situación temida. En la fobia social de forma característica, no sufren crisis de angustia cuando está totalmente solo. Una persona con fobia social, tiene miedo de que los demás estén observándole e incluso a veces sufre más ansiedad si nota la observación añadida del acompañante.
Trastorno de ansiedad por separación: Los niños con un trastorno de ansiedad por separación suelen encontrarse cómodos en las reuniones sociales que tienen lugar en su propia casa; mientras que en los casos de fobia social los síntomas de ansiedad aparecen en cualquier situación social, tenga o no lugar en el propio hogar del afectado.
Trastorno de ansiedad generalizada: Aunque el miedo a pasar apuros o ser humillado puede estar presente ésto no suele constituir el motivo principal del miedo o la ansiedad.
Trastorno esquizoide de la personalidad: Existe evitación de situaciones sociales debido a una falta de interés por relacionarse con los demás. Los individuos con fobia social conservan la capacidad de interesarse por las relaciones sociales en el ámbito familiar.
Trastorno de la personalidad por evitación: Puede casi hacerse equivalente a la fobia social generalizada.
Trastorno de ansiedad no especificado: En este caso los comportamientos de evitación de situaciones sociales se limitan a la preocupación derivada de las consecuencias de una enfermedad médica o un trastorno mental y producen malestar significativo pero no se dan en otro contexto. Por ejemplo ante un temblor esencial, obesidad, estrabismo o cicatrices faciales.
¿Cuál sería el manejo de un paciente con fobia social?
La psicoterapia y el tratamiento farmacológico son útiles para el tratamiento de la fobia social. La utilización conjunta mejora los resultados.
El tratamiento farmacológico incluye el uso de:
IMAO: Son efectivos para el tratamiento de la fobia social sobre todo en casos graves. Su uso es exclusivo por parte de los especialistas.
ISRS: Se han demostrado eficaces y han facilitado el tratamiento. Ayudan a realizar el cumplimiento del tratamiento, por la disminución de efectos secundarios y por su poder eutimizante y ansiolítico combinado. Es un buen potenciador de las medidas psicológicas.
Los más usados son la fluoxetina, paroxetina y la sertralina.
B-bloqueantes: Son los fármacos más adecuados en las formas circunscritas, aquellas que se desencadenan por situaciones más o menos concretas. Los dos más eficaces son el atenolol (50-100 mg cada mañana o 1 hora antes de la exposición) y el propanolol a dosis de 20-40 mg/día.
Benzodiacepinas: Sobre todo las de vida media corta.
Deben asociarse las siguientes técnicas psicoterapéuticas, sobre todo en las formas generalizadas (las más graves):
Psicoterapia cognitivo-conductual: Como el entrenamiento cognoscitivo, la desensibilización, los ensayos durante las sesiones y la asignación de tareas para casa.
Técnicas de relajación
Aprendizaje de habilidades sociales: Se usarán en pacientes con deficiencia de las mismas.
BIBLIOGRAFÍA:
1. - Pintor, L, Pablo J. Fobias. FMC, Formación médica continuada en atención primaria, 1998: 5 (9): 590-597.
2. - American Psychiatric Association: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (4ª ed.) Ed. Masson, Barcelona, 1995: 414-421.
3. - Kaplan HI, Sadock BJ. Fobia específica y fobia social. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta psiquiátrica clínica. (8ª ed.) Ed. médica Panamericana-Williams & Wilkins, Madrid, 1999: 682-689.
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