Insomnio
Desde el punto de vista clínico, el insomnio se caracteriza por la presencia de:
Quejas, que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño, mantenerlo o sobre una mala calidad del mismo.
Se presentan por lo menos tres veces a la semana durante al menos un mes.
Existir una preocupación excesiva, tanto durante el día como durante la noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus consecuencias.
La calidad o cantidad no satisfactoria del sueño causa un malestar general o interfiere con las funciones sociales y ocupacionales del paciente.
Las repercusiones del insomnio sobre la vigilia del día siguiente varían de unos pacientes a otros, pero en general se puede hablar de fatiga, irritabilidad, disminución de la atención y capacidad de concentración, dificultades amnésicas, problemas de desempeño y somnolencia diurna.
Para poder diagnosticar a un paciente de insomnio, se deben conocer las principales clasificaciones que van a definir los diferentes tipos de insomnio, según
La cronología del sueño, el paciente puede presentar:
Insomnio de conciliación: Existen problemas para conciliar el sueño.
Insomnio de mantenimiento: Problemas para mantener el sueño, apareciendo problemas de vigilia durante el sueño.
Despertar precoz: El último despertar o activación final se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.
Sueño de mala calidad: El paciente no refiere ninguna dificultad con el sueño salvo la mala calidad del mismo, duerme el tiempo habitual pero es un sueño no reparador.
La duración del insomnio se puede hablar de:
Insomnio transitorio: Cuando dura menos de una semana. Este tipo de insomnio es de carácter universal, ya que la mayor parte de la población adulta ha experimentado en alguna ocasión, problemas con su sueño durante unos días. Se caracteriza por la presencia de factores estresantes desencadenantes que cuando se resuelven, el sujeto recupera su sueño normal.
Insomnio de corta duración: Las alteraciones se mantienen entre una y tres semanas. Existen también factores estresantes desencadenantes, pero son más severos y duraderos que en el caso anterior, por lo que el problema con el sueño se prolonga durante algo más de tiempo.
Insomnio crónico: Cuando la duración es superior a tres semanas. Representa el 50% de los insomnios. A diferencia de los anteriores, no es posible establecer una relación de causalidad tan fácilmente, ya que además, suele ser multicausal.
La etiología, el insomnio se puede clasificar en:
Insomnio primario(fisiológico, idiopático).
Insomnio asociado a trastornos médicos.Insomnio asociado a trastornos mentales.
Insomnio asociado a factores ambientales.
INSOMNIO PRIMARIO O PSICOFISIOLÓGICO.
Es el más frecuente, en torno al 25%. Se caracteriza por no ser un síntoma de otra enfermedad psiquiátrica y por influir en su desarrollo los siguientes condicionamientos negativos, como:
Una excesiva preocupación para iniciar y mantener el sueño.
Intensos esfuerzos por dormir y miedo a no tener éxito.Dormirse fácilmente cuando no lo intentan; por ejemplo, cuando ven la televisión.
Existir una mejoría cuando duermen fuera de su entorno habitual.
El inicio de estas alteraciones del sueño ocurre durante un período de estrés significativo, pero permanecen una vez finalizado éste.
Para establecer el diagnóstico de insomnio primario, se deben cumplir los siguientes criterios:
Presencia de verdaderas dificultades de sueño durante al menos un mes.
La alteración del sueño provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Ausencia de enfermedad psiquiátrica, médica o efecto de sustancias que expliquen el insomnio.
Presencia de al menos dos de los cinco condicionamientos negativos.
INSOMNIO ASOCIADO A TRASTORNOS MÉDICOS.
Las enfermedades médicas pueden afectar al sueño de dos formas distintas, a través de sus síntomas (por el dolor, etc.) o bien por los efectos directos de la propia enfermedad (por tumor SNC, etc.). Además, los tratamientos farmacológicos de los trastornos crónicos también pueden interferir con el sueño (ver tabla 11-1).
En general, los problemas con el sueño duran mientras persista la enfermedad, pero si una vez desaparecida la enfermedad persisten los problemas, hay que pensar en la existencia de otros factores etiológicos del insomnio.
INSOMNIO ASOCIADO A TRASTORNOS MENTALES.
Casi todos los trastornos mentales o del comportamiento se asocian con alteraciones del sueño, más frecuentemente en forma de insomnio, pero también pueden aparecer excesiva somnolencia, pesadillas, etc.(Ver tabla).
Por tanto, para establecer el diagnóstico de insomnio, se realizará una historia de sueño en la que se evaluará:
Las posibles causas que hayan podido contribuir a la aparición del problema.
La naturaleza de las quejas que presenta el paciente.Las consecuencias de las alteraciones del sueño durante el día.
La duración del trastorno.
Los hábitos del paciente y la utilización y eficacia de medidas para dormir.
Tabla: CAUSAS COMUNES DE INSOMNIO.
INSOMNIO ASOCIADO A ENFERMEDADES MÉDICA, MENTALES Y FÁRMACOS
ENFERMEDADES MÉDICAS.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS.
TRASTORNOS MENTALES.
Enfermedades cardíacas(ICC)
b-bloqueantes.
Esquizofrenia: Pesadillas y fragmentación del sueño.
SNC: tumores, enfer. Degenerativas.
Corticosteroides.
Depresión mayo: Fragmentación del sueño y despertar precoz.
Endocrinología: hipotiroidismo, Cushing, ..
Hormona adrenocorticotropa.
Distimia.
Neumología: EPOC, asma, fibrosis quística.
Antidepresivos: IMAO, ISRS.
Manía: Disminución tiempo de sueño y gran energía.
Digestivo: ulcus, reflujo
Difenilhidantoína.
Trastorno de pánico: Insomnio de conciliación, mantenimiento y despertar precoz.
Fibromialgia, IRC, SIDA, ..
Bloqueantes del calcio.
Ansiedad generalizada: Insomnio de conciliación.
Cualquier patología que produzca dolor o malestar.
a-metildopa.
Trastorno por estrés post-traumático: Pesadillas y fragmentación del sueño.
Broncodilatadores.
Trastorno obsesivo-compulsivo: Insomnio de conciliación y mantenimiento.
Estimulantes.
Hormonas tiroideas.
Anticonceptivos orales.
Tiazidas.
Tabla modificada de Bobes García J, 1998.
BIBLIOGRAFÍA:
1. - Kaplan HI, Sadock BJ. Sueño normal y trastornos del sueño. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta psiquiátrica clínica. (8ª ed.) Ed. médica Panamericana Williams & Wilkins, Madrid, 1999: 836-860.
2. - Bobes García J, González González-Portilla MP, Saiz Martínez PA, Bousoño García M. Trastornos del sueño. En: Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Ed. Grupo Aula Médica S.A., 1998: 429-441.
3. - Shochat T, Umphress J, Israel AG, Ancoli-Israel S. Insomnia in primary care patients. Sleep 1999;22 Suppl 2: S359-65.
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