Trastorno bipolar

El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de episodios depresivos y maníacos durante el curso de la  enfermedad.

Tiene una prevalencia en torno al 1 % de la población general. Afecta por igual a ambos sexos, la edad media de inicio suele ser alrededor de los 20 años. Son personas solteras o divorciadas (ésto se debe a una edad de inicio temprana de los síntomas y por los problemas que generan en las relaciones interpersonales), tienen un nivel cultural y socioeconómico alto. Se ha objetivado que personas con un trastorno afectivo persistente (distimia o ciclotimia) tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno bipolar tipo I.

Hay que señalar que este tipo de pacientes no suelen solicitar ayuda terapéutica, ya que no tienen conciencia de su enfermedad. Normalmente, es la familia la que solicita ayuda cuando el paciente presenta un episodio maniforme.

El síntoma clave de un episodio maníaco es el estado de ánimo elevado, eufórico y expansivo, durante al menos una semana. La hostilidad e irritabilidad pueden aparecer cuando se frustran sus planes. Tienen una actitud desinhibida, necesitan menos horas de sueño para encontrarse descansados, aumentan su actividad sociolaboral de una forma intencionada, a menudo beben alcohol en exceso, tienen un comportamiento promiscuo...

Durante la entrevista se muestran verborreicos, saltan de un tema a otro, realizan asociación de ideas de una forma superficial y rápida. La fuga de ideas (flujo de palabras a gran velocidad y casi continuo) es característica de este trastorno, al igual que en la esquizofrenia, y por este motivo puede resultar difícil la comunicación, aunque el pensamiento sea coherente y asociado. Generalmente los temas más frecuentes son aquellos que hacen referencia a la riqueza, tener capacidades sobrenaturales, llevar a cabo misiones especiales, tener ideas de grandeza...

Esta alteración del estado del ánimo es lo suficientemente grave como para repercutir en las actividades sociolaborales del paciente, siendo necesaria la hospitalización con el fin de prevenir los daños que ocasionase, tanto a su propia persona como a los demás.

El inicio de este tipo de  trastorno, puede ser brusco o paulatino. Generalmente comienzan con un cuadro depresivo en el  75 % de las veces en mujeres y un 67 % en varones. La mayoría experimentan episodios depresivos y maníacos; aunque en un 10 – 20 % de estos pacientes sólo sufren episodios maníacos.

Normalmente, la duración de un cuadro maniforme suele ser de tres meses, cuando no se establece el tratamiento (hay que tenerlo en cuenta para la duración del tratamiento).

Existen subtipos de episodios maníacos como:

• HIPOMANÍA: Los síntomas son similares al episodio maníaco, aunque de menor intensidad por lo que la afectación a nivel sociolaboral es menos grave. No obstante, existe un cambio inequívoco de la actividad que es observable por los demás. La duración suele ser de al menos cuatro días, y no se asocian con sintomatología psicótica. Normalmente no necesita hospitalización.

• MANÍA DISFÓRICA: El síntoma que predomina es la irritabilidad y la suspicacia, creando graves problemas en las relaciones del paciente con su entorno. Se debe tener en cuenta que estos pacientes, cuando se encuentran en un periodo depresivo, tienen un alto riesgo de suicidio.

• MANÍA CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS: Como su nombre indica, la característica principal es la presencia de síntomas psicóticos asociados al cuadro maniforme, que pueden ser congruentes o no con el estado de ánimo.

• EPISODIO MIXTO: Se refiere a la existencia de síntomas que cumplen criterios diagnósticos tanto para un episodio depresivo mayor como para un episodio maníaco, a lo largo de cada día durante al menos una semana, creando un deterioro sociolaboral importante.

SUBTIPOS DE TRASTORNOS BIPOLARES. 

1.Trastorno bipolar tipo I: Es el cuadro donde existen episodios maníacos asociados a episodios depresivos.

2.Trastorno bipolar tipo II: La diferencia con el tipo I, se debe a que los episodios depresivos mayores se asocian a cuadros hipomaníacos. En un 43 % de los casos sólo presentan sintomatología del tipo del trastorno depresivo mayor ⁷.

Se debe considerar como una enfermedad crónica que debe tratarse a largo plazo.

3.Cicladores rápidos: Se caracterizan por presentar al menos cuatro episodios del estado del ánimo durante al menos un año, que cumplen criterios del orden depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaniaco. Tiene una alta incidencia en mujeres.

En ocasiones aparece asociado a otras enfermedades como la epilepsia, presentando en estos casos una mayor frecuencia de los episodios y de resistencia al tratamiento farmacológico.

Es importante realizar una anamnesis detallada sobre:

• Antecedentes familiares o personales de trastornos depresivos o maníacos.

• Factores o acontecimientos desencadenantes que precedieron al episodio.

• Existencia de períodos asintomáticos.

• Presencia de síntomas psicóticos y de ideación autolítica.

• Deterioro en las relaciones laborales o interpersonales.

• Abuso de consumo de sustancias: Existen pacientes que pueden tener éste antecedente o desarrollar un abuso del consumo de alcohol tras el diagnóstico. Se debe saber que el alcohol puede precipitar episodios maniformes, en pacientes con este tipo de trastorno.

Hay que realizar un diagnóstico diferencial con:

• Presencia de una enfermedad médica (por ejemplo hipertiroidismo) o al efecto de una sustancia o fármaco (ver tabla). Si los síntomas maníacos se debieran al efecto de fármacos antidepresivos no se considerarán diagnósticos del trastorno bipolar.

• Trastornos esquizoafectivos: Si dentro del contexto de una esquizofrenia aparecieran síntomas maníacos que predominaran en el cuadro, ya que normalmente en los trastornos esquizoafectivos, los síntomas psicóticos no se suelen asociar a los síntomas afectivos.

• Trastornos de personalidad: Como el trastorno límite y el antisocial. El curso fásico y la respuesta al tratamiento nos orientará al diagnóstico del trastorno bipolar.

• Esquizofrenia: La principal diferencial con el trastorno bipolar es la ausencia de síntomas del estado de ánimo.

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: El inicio del cuadro es más precoz, cerca de los 7 años. No presentan episodios depresivos claramente definidos, a diferencia del trastorno bipolar.

Son factores de mal pronóstico:

• El sexo masculino.

• La existencia de una escasa adaptación laboral previa.

• Presencia de síntomas psicóticos y depresivos y;

• La dependencia al alcohol.

 Un 7% de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar no presentan recurrencias; mientras que el 40% se hacen crónicos. El 45% de los afectados desarrollan más de un episodio en el curso de la enfermedad.

Tabla: Causas neurológicas, médicas y farmacológicas  de la manía.

1. -  Trastornos neurológicos Enfermedades  extrapiramidales Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson postencefálica Enfermedad de Wilson 2. -  Infecciones del SNC Parálisis general Encefalitis viral 3. -  Trastornos diversos Neoplasias  cerebrales Traumatismo cerebral Talamotomía Accidentes cerebrovasculares Esclerosis múltiple Epilepsia del lóbulo temporal Enfermedad de Pick Síndrome de Kleine-Levin Síndrome de Klinefelter 4. -  Otros trastornos Uremia y hemodiálisis Demencia dialítica Hipertiroidismo Pelagra Síndrome carcinoide Deficiencia de la vitamina B12 Mania postparto 5. -  Fármacos                 - Anfetaminas         - Baclofén            - Bromuro                  - Captopril                 - Cimetidina            - Cocaína             - Corticosteroides      - Ciclosporinas                 - Disulfiram            - Alucinógenos    - Hidralacina              - Isoniacida                 - Levodopa             - Metrizamida      - Opiáceos                  - Fenciclidina

Tabla modificada de Kaplan HI, Sadock BJ, 1999

  BIBLIOGRAFÍA:

1. - Herrán A, Cuesta Nuñez MJ, Vázquez-Barquero JL. Trastornos del estado de ánimo: Trastorno bipolar. En: Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Ed. Grupo Aula Médica S.A., 1998: 249-255.

2. - Golberg JF, Garno JL, Portera L, et al. Correlates of suicidal ideation in dysphoric mania. Acta Psychiatr Scand 1999 Dec; 100(6): 451-5.

3. - Kilzieh N, Akiskal HS. Rapid-cycling bipolar disorder. An overview of research and clinical experience. Psychiatr Clin North Am 1999 Sep; 22(3): 517-34, vii.

4. - Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos del estado de ánimo. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta psiquiátrica clínica. (8ª ed) Ed. médica Panamericana Williams & Wilkins, Madrid, 1999: 593-648.

5. - Dunner Dl. Differential diagnosis of bipolar disorder. Psychopathology 1989; 22(5): 268-77.

6. - DelBello MP, Strakowski SM, Sax KW, et al. Familial rates of affective and substance use disorders in patients with first-episode mania. J Affect Disord 1999 Nov; 56(1): 75-81.

7. - Benazzi F. Bipolar II disorder is common among depressed outpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249(5): 227-30.

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